D-二聚體在主動脈夾層中的臨床意義
1、D一二聚體的臨床意義
D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XⅢ交聯后,經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物,能夠反映體內的凝血功能和纖溶活性,是機體高凝狀態、血栓形成、繼發性纖溶亢進的指標。在惡性腫瘤、彌漫性血管內凝血、嚴重感染、心力衰竭、心房顫動、腎臟疾病、創傷和外科手術,以及溶栓治療后均可見D-二聚體水平增高。由于具有極高的敏感性和陰性預測值,臨床上已將D-二聚體陰性作為排除肺栓塞(pulmonary embolism,PE)、深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成的重要依據。
2、D-二聚體與急性主動脈夾層的診斷
Weber為一例因胸痛和D-二聚體升高而懷疑PE的患者行心臟彩超檢查以評估肺動脈壓時,意外發現此患者診斷并非PE,而是主動脈夾層(aortic dissection,AD)。受這一偶然事件的啟發,Weber等于2003年首次發表了一項關于D-二聚體診斷AD的研究,納入24例急性AD為研究組,35例連續收治的非AD急性胸痛患者作為對照組,包括10例急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI),10例不穩定型心絞痛(unstable angina,UA),5例心力衰竭,5例非典型胸痛,2例主動脈瓣狹窄,2例心律失常和1例PE,檢測其D-二聚體濃度。
結果顯示,急性AD組D-二聚體較對照組顯著升高,其升高幅度與AD累及范圍呈正相關,與病程長短呈負相關。參考PE的診斷標準,將D-二聚體異常值范圍界定為>0.5ug/ml 時,診斷急性AD的敏感性和陰性預測值可達100%,特異性為68.6%。分析急性AD時D-二聚體升高的原因可能是:AD分離損傷血管壁,內膜下組織暴露,釋放大量組織因子,激活內源性凝血級聯瀑布反應,或AD假腔內血流緩慢,易致血栓,這將必然激活與凝血系統相平衡的纖溶系統,降解交聯的纖維蛋白,導致D-二聚體升高。受累的動脈范圍越廣泛,激活的凝血反應及繼發性纖溶反應越強烈,產生的D-二聚體越多。因此,該研究首次提出,對于胸痛患者進行D-二聚體檢查,陰性結果可排除急性AD。
隨后,不同學者進行的多項研究均支持該結論。Perez等發現連續7例AD患者D-二聚體水平均增高。Akutsu等選取78例懷疑急性AD的患者檢測其D-二聚體,通過增強CT最終有30例確診,排除的48例最終診斷包括UA、AMI、PE、消化系統疾病等。與對照組相比,AD組D-二聚體水平顯著增高,增高程度與Stanford A型或B型無相關性。以>0.5ug/ml 為標準,D-二聚體診斷急性AD的敏感性和陰性預測值為100%,而特異性和陽性預測值分別為54%和58%。Ohlmann等回顧分析94例確診急性AD的患者,同時選取94例最初懷疑而后排除AD的患者作對照組。D-二聚體診斷急性AD敏感性為99%,特異性為34%。該研究也發現,D-二聚體水平與AD累及范圍及住院期間病死率呈正相關。Sbarouni 等回顧分析18例AD患者,同時選擇21例因升主動脈瘤行擇期手術的患者和8例正常人做對照。結果顯示,AD組D-二聚體濃度顯著高于主動脈瘤組和正常組。以>0.7ug/ml為標準,D-二聚體診斷急性AD的敏感性為94%,特異性為59%。Ersel 等回顧分析99例懷疑急性AD的患者,最終30例確診,69例排除,排除病例中包括19例主動脈瘤和8例慢性AD。與對照組相比,急性AD組D-二聚體水平顯著增高。以>0.246ug/ml 為標準,D-二聚體診斷急性AD的敏感性為96.6%,陰性預測值為97.3%,而特異性和陽性預測值分別為52.2%和46.8%。Fan等回顧分析260例疑診AD的患者,最終確診急性AD 107例,慢性AD17例,AMI 98例,UA 20例以及PE 18例。分析發現,與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)相比,急、慢性AD的D-二聚體水平顯著增高,D-二聚體診斷AD的敏感性為99.2%。
3、D-二聚體與主動脈夾層的鑒別診斷
臨床上,AD常常要與AMI、UA及PE等疾病進行鑒別,D-二聚體也可提供一些鑒別診斷的線索。Eggebrecht等連續檢測64例胸痛患者發病48 h內的D-二聚體濃度,其中急性AD、PE、AMI 和非心源性胸痛各16例,另選32例無癥狀的慢性穩定性AD作為對照。結果顯示,與慢性AD、AMI 和非心源性胸痛組相比,急性AD和PE組D-二聚體濃度顯著升高達10倍以上,但兩組間無顯著差異。D-二聚體升高程度與AD發病時間呈負相關。在慢性穩定型AD,夾層假腔多被血栓充填,發生再內皮化,阻斷組織因子誘發的凝血級聯反應以及隨后的纖溶過程,因此D-二聚體濃度基本正常,這可作為鑒別急性和慢性穩定性AD的指標。以常用的PE診斷標準,>0.5ug/ml 為異常值范圍,D-二聚體診斷急性AD敏感性達100%,特異性為67%;而通過受試者工作曲線(receiver operator characteristic curve,ROC)分析,以>0.626ug/ml 為異常值范圍,則敏感性仍為100%,特異性為73%。Hazui 等連續入組29例急性AD和49例AMI患者,均在發病4 h以內檢測D-二聚體。結果顯示,D-二聚體濃度在急性AD組較AMI組顯著增高可達10倍以上。以>0.9ug/ml 為標準,D-二聚體診斷急性AD的敏感性為93.1%,特異性為80%。分析認為,在AMI 發生時,雖然也有凝血系統和纖溶系統的激活,但由于冠狀動脈較主動脈血管面積小,對凝血和纖溶系統的影響也較小,從而產生的D-二聚體也較急性AD顯著減少。Suzuki 等進行的前瞻性多中心研究人選220例疑診AD的患者,在起病24 h內多次檢測D-二聚體水平,最終87例確診為急性AD,其余133例確診為AMI、UA以及PE等其他疾病。結果顯示,在起病24 h內,D-二聚體濃度持續低于0.5ug/ml 對急性AD有重要的排除診斷價值,其敏感性為95.7%,特異性為61.3%。且D-二聚體濃度在AD起病6 h以內即顯著增高,是對照組如AMI、UA和PE的5~10倍,有較好的鑒別診斷價值。該研究還提出,起病6 h以內D-二聚體濃度>1.6ug/ml,要高度懷疑急性AD。Tokita等利用D-二聚體對急性心血管疾病(ACVD)進行篩查,包括AMI、UA、急性AD和PE。連續入組279例疑診ACVD的患者。結果發現,與對照組相比,ACVD組D-二聚體水平顯著增高。以0.75ug/ml為臨界值,D-二聚體診斷ACVD的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為75%、55%、38%和85%。在ACVD組中,急性AD和PE的D-二聚體水平較AMI和UA顯著增高,>0.5 ug/ml多考慮急性AD或PE。
4、D-二聚體與主動脈夾層的病理特征
在已確診的急性AD中,D-二聚體水平與夾層的病理特征也有聯系。Hazui 等發現,急性AD假腔內形成血栓者D-二聚體濃度較無血栓者顯著降低,DeBakey I 型的D-二聚體濃度較Ⅱ型顯著增高,這與夾層撕裂范圍不同有關。Hazui 等進一步研究113例急性AD,其中104例(92%)D-二聚體陽性。D-二聚體陽性與AD假腔中是否形成血栓有關,病變假腔無血栓形成組D-二聚體陽性率為98.1%,假腔內部分血栓形成組為86.4%,假腔完全形成血栓而閉合組為81.1%,差異有統計學意義。D-二聚體陽性還與AD病變范圍有關。該研究根據是否累及升主動脈、胸降主動脈、腹主動脈將AD進行積分,每累及一個部位計1分,最高為3分。結果顯示3分組D-二聚體陽性率為97.8%,2分組為95%,1分組為78.6%,差異有統計學意義。Ohlmann等連續入組94例急性AD患者,其中84例為伴有內膜破口和假腔的典型AD,10例為主動脈壁內血腫(aortic intramural hematoma,AIH),單憑I隘床表現很難鑒別,且AIH也可進展為典型AD。但是,AIH組D-二聚體濃度均在正常范圍,而典型AD組則顯著增高,可供鑒別。Sofia 等也發現,D-二聚體水平與AD的病變范圍呈正相關。
5、D-二聚體與主動脈夾層的預后
D-二聚體也可提供AD的預后信息。既往研究發現,AD預后不佳的預測兇素包括:高齡、低血壓、休克、心包壓塞、腎功能不全、大動脈搏動異常、心電圖ST段抬高。在此基礎上,Weber等¨研究27例Stanford A型AD患者,發現無論是否行外科治療,D-二聚體增高均是住院期間死亡的獨立危險因素。Jo等選取30例采取保守治療的Stanford B型AD患者,監測其D-二聚體濃度變化。結果顯示有17例患者病程中D-二聚體濃度再次升高,這部分患者發生夾層進展或DVT形成的比例較高,預后也較差。另外,在發生夾層進展和DVT形成的患者,其D-二聚體的峰值濃度也較高。
綜上所述,盡管上述各項研究中D-二聚體的檢測方法及正常值范圍不盡相同,但仍可得出比較一致的結論,即D-二聚體診斷急性AD的敏感性高(接近100%),而特異性較低,具有很好的排除診斷價值(表1)。但是也應注意到,對于夾層撕裂范圍小、夾層假腔已完全形成血栓而閉合以及主動脈壁內血腫的患者,D-二聚體的診斷敏感性下降。另外,由于未經治療的急性AD早期病死率可達每小時1%,因此盡快確診及治療對于減少病死率顯得至關重要。在懷疑急性AD的患者,仍應盡快完成影像學檢查確診,而D-二聚體可作為排除AD的補充檢查。
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